Evidensbaseret
medicin - hvad er det?
|
Evidensbaseret
medicin, hvis filosofiske rødder går tilbage til midten af det 19.århunderede,
er i dag et yderst aktuelt emne for klinikere, praktiserende læger, planlæggere
og offentligheden. I dag ses ofte seminarer omhandlende formidling og
praktisering af evidensbaseret medicin; verden over anlægges centre for
evidensbaseret medicin og vidensdatabaser såsom The Cochrane Library der
producerer systematiske analyser af behandlingers virkning. Entusiasmen
har dog været blandet med negative reaktioner. Kritikere har udråbt
evidensbaseret medicin som værende antikveret, en undertrykker af klinisk
frihed og et (misbrugt) argument for nedskæring i sundhedsbudgetter.
Uenighederne kalder på en klar definition af begrebet
evidensbaseret medicin - hvad er det egentlig?
Evidensbaseret
medicin er den samvittighedsfulde, utvetydige og skønsomme brug af de nuværende
og bedste beviser ved beslutninger om behandling af individuelle
patienter.
Brugen
af evidensbaseret medicin er en integrering af individuel klinisk
ekspertise og den bedste eksterne kliniske ekspertise der er til rådighed,
ved hjælp af systematisk forskning. Ved individuel klinisk ekspertise
menes de færdigheder og det vurderingsgrundlag klinikere erhverver
igennem klinisk praksis. Øget erfaring giver sig til udtryk på mange måder,
men specielt igennem en effektiv og virkningsfuld diagnose samt ved en
mere udbredt hensyntagen til den individuelle patients problemer,
rettigheder og præferencer ved valg af behandling. Ved den bedste
eksterne kliniske ekspertise der er til rådighed, menes klinisk relevant
forskning, ofte kommende fra de basale medicinske fag, men især fra
patientbaseret klinisk forskning. Sidstnævnte kan afdække præcisionen
af diagnostiske tests (inklusive kliniske undersøgelser), værdien af
prognostiske faktorer samt effektiviteten af terapeutiske, rehabilitative
og forebyggende behandlingsregimer. Ekstern klinisk ekspertise kan således
ugyldiggøre tidligere accepterede tests og behandlingsmetoder, men
samtidig erstatte dem med nyere og bedre.
Gode
læger bruger både individuel klinisk ekspertise og de bedste nuværende
eksterne beviser, ingen af dem er alene tilstrækkelige. Uden klinisk
ekspertise bliver praksis nemt et offer for bevisernes tyrannisering og
uden de nyeste beviser bliver praksis lynhurtigt forældet.
Oversat og
bearbejdet efter David L. Sackett et al. , Professor, NHS Research and
Development Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford.
|
|
Evidensbaseret
fysioterapi
|
Fysioterapeuter går
ofte på faglige kurser, men mange har også behov for at medinddrage
forskningsresultater i den daglige praksis.
af Fysioterapeut Hans Lund Parker Instituttet Frederiksberg Hospital.
Det er vores moralske
og etiske forpligtigelse at sikre vores patienter den bedst mulige
behandling, mest sandsynlige diagnose og prognose samt det for samfundet
og den enkelte patient mest økonomiske behandlingsforløb.
Spørgsmålet er imidlertid, hvordan vi kan finde frem til den rigtige
diagnose, behandling og prognose. Det bedste svar, der til dato er
fremkommet, hedder 'evidensbaseret medicin' (forkortet: EBM). David
Sackett m.fl. skriver i bogen 'Evidence-based medicine-how to practice
& teach EBM': 'the practice of evidence-based means integrating
individual clinical expertise with the best available clinical evidence
from systematic research'. Eller med andre ord, grundlaget for at kunne
finde den bedste behandling bygger på to grundelementer: din faglige
erfaring og de kliniske forskningsresultater.
I andre sammenhænge tilføjes ofte et tredje, lige så væsentligt
element, nemlig den enkelte patients unikke situation. Der er altså tre
elementer, vi skal gøre os bevidste om, når vi ønsker at finde frem til
den bedste behandling for netop den patient, vi står med nu:
-
Patientens unikke
biologi og attitude.
-
Din faglige
erfaring/ekspertise.
-
Forskningsresultaterne
Fysioterapeuter er
kendt for deres omsorg for patienten. I kraft af vor typiske kontakt med
patienten - mange timer med megen direkte kropskontakt - kommer vi tæt
ind på livet af vores patienter. Det skaber et godt grundlag for en
indfølende og forstående holdning over for patienten, som igen betyder,
at vi kan få et ganske pålideligt billede af netop denne patients unikke
situation, biologiske problemer og psykosociale forhold. Her har vi næppe
som faggruppe noget større behov for at ændre situationen, men
tværtimod al mulig grund til at fastholde og fremme netop udnyttelsen af
disse unikke muligheder i vores valg af behandling og vurdering af
diagnose og prognose.
Behov for systematik
Fysioterapeuter går ofte på kursus, måske er vi ligefrem den mest
kursussøgende faggruppe. Vi vil meget gerne lære de bedste håndgreb,
finde de bedste øvelser, eller hvad vi nu synes, der er behov for. Der
kan imidlertid være grund til at overveje, hvorvidt vor ekspertise bygger
på en systematisk eller usystematisk erfaring. Desværre vil vi ofte
glemme mange af vores oplevelser fra den daglige praksis og i stedet huske
de enestående oplevelser. Det kan såmænd være både de gode og de
dårlige, mens den store grå erfaring fortaber sig i det uvisse.
Her vil kvalitetsudvikling og -sikring ligesom effektmåling og 'case-reports'
være til stor hjælp i forsøget på at systematisere vores erfaring. Vi
skal med andre ord sikre, at alle patienter medinddrages i en opgørelse
over reel effekt af vores interventioner.
I vores forsøg på at blive dygtigere og udvikle vores ekspertise søger
vi som regel svar på spørgsmålet: hvordan skal man undersøge og
behandle bestemte problemstillinger. Men hvor ofte stiller vi
spørgsmålet: hvorfor skal vi undersøge og behandle på netop denne
måde? Og det er her, det tredje element, forskningen, kommer ind i
billedet. Mens vi ingen problemer har med at forholde os forstående og
indfølende over for vores patienter og i mange år har haft stor
opmærksomhed på udvikling af vores faglige ekspertise, mangler vi i dag
at medinddrage forskningsresultaterne i praksis.
Det har tidligere været vanskeligt alene af den grund, at det har været
svært at finde frem til forskningsresultater, som var relevante for vores
praksis. I mange tilfælde har der slet ikke været forskning inden for et
bestemt felt, og hvis der havde, var den som regel offentliggjort i
tidsskrifter, vi som fysioterapeuter hverken havde adgang til eller
kendte. Denne situation er med den nye elektroniske teknologi i dag
fuldstændigt forandret.
Det er således i realiteten uhyre nemt for alle med adgang til
Internettet at finde frem til korte resumeer over studier af stor relevans
for praksis. Bibliotekstjenesten på universiteterne er veludbygget og
velfungerende, så også selve artiklen mange gange let kan skaffes. Der
burde altså ikke i dag være nogen undskyldning for ikke at kende til det
videnskabelige grundlag for vores valg i praksis.
Få vished
Vi har dog det store problem, at vi ikke er opdraget til at søge den
slags information. På grunduddannelsen blev vi præsenteret for
forskellige bevægeapparatsproblemer og lærte forskellige teknikker,
hvormed disse problemer kunne løses. Som færdiguddannede opdagede vi dog
snart, at de teknikker, vi havde lært på grunduddannelsen, ikke var nok.
Vi havde behov for at lære flere og bedre teknikker, hvorfor vi gik på
kurser.
Vi søgte kurserne for at få svar på spørgsmålet: hvordan skal vi
behandle den og den patient, men vi stillede sjældent spørgsmålet:
hvorfor skal vi overhovedet forholde os til den patient, hvorfor skal vi
overhovedet vælge at gå i den retning, når vi vil diagnosticere,
behandle og vurdere prognosen'?
Evidens betyder klarhed, tydelighed, vished (ifølge fremmedordbogen), og
evidensbaseret medicin (EBM) er således et forsøg på at få vished for,
at vi gør det rigtige med vores patienter. Den vished kan erhverves ved
at undersøge, hvad der findes af videnskabelige undersøgelser og
derefter forholde os kritisk til dem, inden vi implementerer dem i
praksis.
EBM består således af
følgende skridt:
-
Formulering af det
konkrete spørgsmål du ønsker videnskabelig dokumentation for.
-
Søgning af
videnskabelige publikationer der præsenterer studier, hvor netop det
problem, du vil vide noget om, er blevet undersøgt.
-
Kritisk vurdering
af den fundne litteratur.
-
Opsummering af de
forskellige studiers resultater i forhold til det spørgsmål du
stillede til at begynde med og med henblik på at implementere
resultaterne i din praksis.
-
Evaluering af din
praksis efter implementeringen.
Vi ved, at vi selvsagt
må følge med, men det er faktisk vanskeligt at gennemføre, hvis ikke
det systematiseres på en eller anden måde. Der gennemføres dog
heldigvis flere og flere studier inden for både fysioterapi, reumatologi,
idrætsmedicin, biologi, anatomi, fysiologi og mange andre områder med
stor relevans for fysioterapi.
Problemet er imidlertid, at det er umuligt for den enkelte at overskue de
enorme mængder af resultater, der offentliggøres hver dag på
verdensbasis. Og mange af disse resultater kan betyde forandringer for vor
praksis. Hvem er interesseret i at give sin patient en i bedste fald
virkningsløs behandling, hvis der faktisk findes bedre muligheder. Og
ingen af os er vel interesserede i at give en direkte skadelig behandling.
Der er derfor al mulig grund til at kende til disse forskningsresultater.
Men hvis denne opsøgning og forholden sig til forskningsresultaterne ikke
sker på en systematisk og kritisk måde, risikerer vi, at enkelte
enestående studier vil få for stor indflydelse for vor praksis. Det kan
faktisk være ligeså slemt at overtolke et forskningsresultats
konsekvenser for praksis, som det kan være ikke at kende til
forskningsresultaterne. Eller sagt på en anden måde: der skal mere end
et enkelt studie og en flot p-værdi til, før man bør ændre sin
praksis.
Derfor må man lære at anvende EBM, fordi netop den fremgangsmåde sikrer
en kritisk forholden sig til både egen praksis og til
forskningsresultaterne.
Øvelse gør mester
Vores viden og kliniske præstation forfalder med tiden, hvis den ikke
fornys eller udfordres. David Sackett et al kalder dette for 'klinisk
entropi' - altså uden tilførsel af viden udefra vil vor praksis og
vidensgrundlag bevæge sig mod mere og mere uorden. Dette kan imødegås
ved at anvende EBM.
EBM er en simpel og enkel måde at sikre sig et optimalt tilbud til vore
patienter. Metoden må selvsagt læres, hvilket bl.a. kan ske på et
kursus som jævnligt vil blive afholdt af 'Dansk Selskab for Forskning i
Fysioterapi' og 'Nordisk Cochrane Center' i fællesskab. Det første blev afholdt fra den 14. til den 17. juni 1999 i København (se annonce
deres hjemmeside), og det henvender sig til alle som intet ved om EBM, eller
som blot kender noget til det.
Der vil senere i enten Nyt om Forskning eller Danske Fysioterapeuter blive
bragt artikler, der beskriver, hvorledes man søger litteratur, og hvordan
man forholder sig kritisk til den fundne litteratur og sikrer, at man ikke
overtolker resultaterne inden de implementeres i praksis.
Men det bedste, du kan gøre, er at gå i gang i dag og prøve det af. Det
er kun øvelse, der gør mester. Og vi skylder vel vores patienter, at de
får det bedste.
Litteratur
1. Henrik R. Wulff, Peter C. Gøtzsche: Rationel klinik - evidensbaserede
diagnostiske og terapeutiske beslutninger, 4. udgave, Munksgaard 1997.
2. David L. Sackett, W. Scott Richardson, W. Rosenberg, R.B. Haynes:
Evidence-based medicine - how to practice and teach EBM, Churchill
Livingstone 1998.
|
|
Checkliste
|
Checkliste
til hvordan kan jeg finde relevante målemetoder til at måle effekt af
fysioterapi ?
Proceduren
til at finde relevante målemetoder kan kort ridses op således:
-
1. Opstil
et konkret og entydigt spørgsmål
-
2. Opstil
emneordene fra spørgsmålet i en matrix for at finde relevante
synonymer
-
3. Vælg
database
-
4. Find
relevante emneord i den enkelte database (f.eks.: i Medline kaldes de
for MeSH-ord) i relation til matrixen.
-
5.
Foretag nogen indledende søgninger med de ord du har. Når du finder
noget relevant, undersøg da om der er yderligere emneord, der bør
inkludres i matrixen
-
6. Når
du mener, at du har de væsentligste emneord, foretag da den endelige
søgning
-
7. Gennemgå
søgeresultatet for at finde de relevante artikler - se især efter
artikler som vurderer validiteten og reliabiliteten af en bestemt
målemetode (A-artikler). De øvrige artikler kan bruges til at finde
referencer til A-artikler som IKKE kom med i den oprindelige søgning.
-
8. Når
du har fundet frem til og bestilt de relevante (dvs. i forhold til dit
spørgsmål) A-artikler om de målemetoder, du er interesseret i, skal
du gennemlæse disse artikler og vurderer kvaliteten af validitets- og
reliabilitetsstudierne.
|
|
Databaser
|
Introduktion
til databaser:
-
Der findes et hav af
databaser, der er tilgængelige via nettet. Mange databaser er ikke
direkte tilgængelige via nettet. Der kræves for mange af dem en
afgift for at komme ind i databasen. Ligeledes er der forskel på, om
man har adgang til hele artikler (full text), eller om man kun har
adgang til abstracts.
Følgende er et udpluk af de databaser, hvor der findes relevant viden
for fysioterapeuter. De er opstillet i rækkefølge, således at nr. 1
er den, vi vurderer som den vigtigste kilde for fysioterapeuter til
evidensbaseret viden.
Men det er vigtigt at forholde sig til, at man stadig - selvom man
laver en meget udtømmende litteratursøgning - her kun vil have måske
omkring 50 % af den samlede information, der findes om et emne på
nettet. Så for at få mere, skal man søge i andre databaser og måske
også på hjemmesider.
-
Bemærk: Hvis du
ikke føler dig fortrolig med at søge i databaser, anbefales du
at se Vejledning
til DB-søgning - med udgangspunkt i PubMed, før du klikker dig
videre til en af databaserne. Grundprincippet i at søge er ens, og du
vil derfor kunne få et godt overblik over søgestrategi i databaser
generelt ved at gennemgå denne ovenstående vejledning.
Du vil derudover kunne læse om hver enkel databases søgefunktioner
via deres startsider.
|
Databaser:
|
-
Medline via
Pubmed:
Medline er den største biomedicinske database, som findes og
indeholder artikler fra cirka 4000 tidsskrifter. Den bedste version er
PubMed. Af rene fysioterapeutiske tidsskrifter indeholder Medline/PubMed:
Physical Therapy, Physioterapy research international og Journal of
Orthopaedic and Sports Physical Therapy (JOSPT). Der findes også
relevant fysioterapiforskning i mange andre tidsskrifter indeholdt i
databasen, men der udkommer på verdensplan ca. 25.000 tidsskrifter, så
Medline/PubMed repræsenterer stadig kun en lille del af den samlede
information. Alle tidsskrifter, som er indeholdt i Medline, er
peer-reviewed. Det betyder, at tidsskrifternes indhold er vurderet af
ligeværdige - dvs. at folk, der bedømmer forskningsartikler, selv
har publiceret forskningsresultater. Der findes forskellige krav til
disse reviewere. Typisk skal de have publiceret 3 værker selv. Dette
krav til tidsskrifterne i Medline gør, at det har en høj
kvalitetsstandard, hvad det videnskabelige niveau angår.
PubMed er gratis, men man har ikke adgang til full text. Man vil
derfor skulle bestille artikler via biblioteker (vejledning følger
under bibliotekstjenester
).
Du kan også søge Medline via Internet Grateful Med (IGM) - på
denne startside skal du blot klikke på Medline:.
Yderligere information om indgangene til søgning på Medline
fås gennem National Library of Medicine:
-
PEDro:
Er en ren fysioterapeutisk database, som man har gratis adgang til via
nettet. Den indeholder både abstracts fra kliniske undersøgelser
(primærstudier) og reviews. (En oversigt på baggrund af en
systematisk gennemgang af litteratur om et givet emne). De fleste
undersøgelser vil være vurderet udfra en kvalitetsscore fra 1-10,
hvor den RCT er højestscorende. Scoringen er beskrevet udfra
startssiden. Fra PEDro startsiden er der mange gode Links til videre søgning.
Databasen er under opbygning, hvorfor mange abstracts ikke er tilgængelige
endnu, men databasen må siges er være en af de meget væsentlige for
fysioterapeuter, da den er målrettet til os og har en videnskabelig
kvalitetsvurdering, der både er gennemskuelig og lødig.
-
Embase:
Biomedicinsk database, som dækker over 3500 tidsskrifter. Europæiske
orienteret. Der er specielt mange sygeplejetidsskrifter og overlapning
mellem embase og medline er 20-40 % alt efter hvilke emne du søger på.
Databasen dækker sygepleje og assoicierede områder, herunder
fysioterapi. Kun nogle af tidsskrifterne her vil være peer-reviewed,
men der findes meget relevant viden for fysioterapeuter, så det er en
vigtig database for os. Basen er ikke åben fra nettet. Man skal
betale for at få adgang. Men man kan søge på basen gennem både
vores skolebibliotekstjeneste i København og Århus, samt fra
statsbiblioteket i Århus og DNLB i København. Du kan få yderligere
information her: Bibliotekstjenester
-
Cinahl: www.cinahl.com
Dækker sygeplejelitt. Men også en del fysioterapirelevant stof.
Denne er ligesom Embase ikke gratis, men kan søges på sammen steder
som Embase.
-
Cochrane:
Cochrane Library er en stor medicinsk database med overlapning til
Medline. Den indeholder såvel en database med primærstudier, samt en
database med reviews. Cochrane databasen er produktet af et
verdensomspændende samarbejde mellem forskere i hele verden, som
arbejder for at samle evidens for den kliniske behandling. I Cochrane
databasen er også inkluderet konferenceabstracts, som endnu ikke er
publiceret i et tidsskrift, hvad der ikke findes i Medline. Cochrane
Library ressourcer kan fås i form af en CD-rom, som opdateres hver 3
måned, men man kan også få adgang til abstracts fra reviews via
nettet. Det er en vigtig database, men den er mere uoverskuelig at søge
i end Medline. Det er en god ide at starte på nedstående side for at
få overblik over de forskellige muligheder i databasen.
-
Cosmos:
Cosmos er en database under DNLB, som giver en oversigt over de bøger
og tidsskrifter som biblioteket har.
-
Danbib:
Danbib er en database, der indeholder en oversigt over de bøger og
tidsskrifter som findes på en lang række biblioteker i Danmark.
Herunder universitetsbibliotekerne. Herfra vil man kunne få en god
information om, hvad der findes af evidensbaseret viden i bøger og
tidsskrifter, som kan fås direkte fra universitetsbibliotekerne.
Siden er lige nu under ombygning og er derfor ikke tilgængelig i sin
fulde form, men vil sandsynligvis blive det senere på året.
|
|
En beskrivelse af Litteratursøgning
|
Der
offentliggøres årligt ca. 2 mill. medicinsk videnskabelige artikler i
ca. 20.000 forskellige tidsskrifter verden over. Der er derfor i dag mere
end 800 forskellige databaser, som giver mulighed for, at man kan søge på
denne store litteraturmængde
af Fysioterapeut ph.d. Hans Lund
Der offentliggøres årligt
ca. to millioner medicinsk videnskabelige artikler i ca. 20.000
forskellige tidsskrifter verden over. Ingen har en jordisk chance for at
finde eller overskue denne enorme vidensmængde. Der er derfor i dag mere
end 800 forskellige databaser, som giver mulighed for, at man kan søge på
denne store litteraturmængde.
Er man derfor interesseret i at finde ud af, hvad der er blevet udført af
studier inden for et bestemt felt, er det en god hjælp at søge i en
relevant database. Ofte bør man søge i flere databaser for at være
sikker på at få det meste med.
I det følgende beskrives en måde, hvormed en sådan søgning kan
foretages for at sikre, at man finder de artikler, der er relevante. For
de fleste er litteratursøgning vigtig i forbindelse med evidensbaseret
fysioterapi/medicin (EBM), men der bruges de samme principper, når man
skal søge litteratur til sit projekt eller lignende.
Trin 1
Beskrivelse af klinisk problemstilling
Det er altafgørende, at man formulerer et meget præcist spørgsmål, som
man ønsker svar på, inden man begynder søgningen. Hvis man ikke gør
det, risikerer man at drukne i litteratur, eller måske kan søgningen
ikke gennemføres, fordi der undervejs vil blive stillet krav om at begrænse
søgningen. Modsat risikerer man at smide noget relevant væk og ende med
et ligegyldigt søgeresultat, hvis man ikke har gjort sig klart, hvad man
vil se efter.
I relation til EBM er det bedste udgangspunkt en konkret klinisk
problemstilling. Det kan være et spørgsmål om valg af den bedste
diagnostiske metode, bedste behandling eller hvilken prognose der er den
mest sandsynlige.
Lad os tage et eksempel: En patient klager over smerter i albuen
strålende ned i underarmen. Smerten provokeres, når patienten skal gribe
om et eller andet eller løfte hånden. Efter en undersøgelse stilles
diagnosen tennisalbue. Spørgsmålet er nu, hvilken behandling du
skal vælge. Din egen erfaring taler måske for tværfriktioner, Mills
manipulation, ultralyd og måske en bandage, der kunne ændre trækretningen
for ekstensormusklerne. Men erfaringen er måske slet ikke så pålidelig
en kilde alene.
En gruppe studerende sendte i 1997 spørgeskema ud til 100 fysioterapeuter
og spurgte, hvad de gjorde ved en tennisalbue. Da de gjorde svarene op,
viste det sig, at patienter med tennisalbue blev behandlet med så at sige
alle de tænkelige behandlingsmetoder, som findes på en klinik. Nogle af
metoderne var selvfølgelig mere populære end andre, men det ændrede
ikke ved det faktum, at fysioterapeuter tilsyneladende brugte alle forhåndenværende
metoder i behandlingen af tennisalbue. Tennisalbue er ikke så entydig en
diagnose, men det er påfaldende, at den samme patient vil få så
forskellige behandlinger, alene bestemt af, hvilken klinik patienten
kommer på.
Vi må altså finde frem til studier, der har undersøgt nogle af disse
behandlinger, hvis vi vil have et mere sikkert grundlag at vælge
behandling ud fra. Vi kan dog risikere at få et uoverskueligt stort antal
artikler, hvis vi blot søger bredt på behandling af tennisalbue. Vi
burde måske begrænse os til først at undersøge, om der er evidens for
anvendelse af ultralyd ved behandling af tennisalbue. Vort spørgsmål
lyder derfor: Hvilke behandlingsresultater er der opnået med anvendelse
af terapeutisk ultralyd til tennisalbue?.
Trin 2
Opstilling af en søgestrategi
Spørgsmålet skal nu opstilles på en måde, så vi kan udnytte
faciliteterne i databasen så godt som muligt. Når man søger i
databaserne, skal man på et eller andet tidspunkt forbinde nogle af nøgleordene,
man søger på. Dette sker ved anvendelse af tre grundbegreber: AND, OR og
NOT.
Når man anvender AND imellem to forskellige søgeord, vil databasen finde
alle de artikler, hvor begge ord indgår. Når man fx spørger efter
tennisalbue AND ultralyd, vil man finde alle de artikler, hvor både
tennisalbue og ultralyd indgår i artiklen. Hvis man anvender OR, vil man
få alle de artikler, hvor enten tennisalbue eller ultralyd indgår. Man får
mange flere artikler ved OR end ved AND, men ved AND får man altså de
artikler, som indeholder både ultralyd og tennisalbue.
Hvis man skriver tennisalbue NOT ultralyd, får man alle artikler, hvori
indgår tennisalbue, men alle artikler med tennisalbue, som også
indeholder ultralyd, bliver udeladt.
Der er flere måder at finde relevante søgeord på. Hvis man er så
heldig at have en artikel om emnet, vil man ofte kunne anvende ord fra
denne artikels titel, abstract eller keywords. Dernæst bør man forsøge
at slå op i Medline nøgleordsoversigt. Den kaldes Medical Subject
Headings' og forkortes ofte som MeSH.
Hvis det, man søger, ikke lige findes som MeSH-ord, vil computeren komme
med andre nærliggende forslag. En tredje måde er at søge synonymer for
det ord, man har fundet frem til. Til dette bruger man en engelsk
synonymordbog. Når man har fundet en række søgeord for alle emner, man
har spurgt om - i vort eksempel tennisalbue og ultralyd - er det en god
ide at opstille søgeordene i en matrix. Da de fleste databaser er på
engelsk, skriver vi søgeordene på engelsk.
Denne matrix udfyldes ved, at man for hver kolonne sætter et centralt nøgleord
ind øverst. I vores tilfælde ville vi vide noget om ultralyd til
tennisalbue. Vi må der-for have både tennisalbue og ultralyd som nøgleord.
Da begge ord gerne skulle indgå i artiklen, skal der derfor stå AND
imellem dem. Under hvert nøgleord findes alternative ord (synonymer) for
nøgleordet. Det vil sige andre søgeord, som dækker nøgleordet. I nogle
artikler kaldes det måske tennisalbue, mens det i andre kaldes
epicondylitis lateralis humeri eller lateral epicondyalgia. Disse
forskellige synonyme søgeord bør forbindes med OR, da vi gerne vil have
både tennisalbue, epicondylitis lateralis humeri og lateral epicondyalgia
med i vor søgning.
Trin 3
Selve søgningen
Som allerede nævnt er der lidt over 800 forskellige databaser over
medicinske tidsskrifter. Mange af disse er specialiserede inden for visse
områder og vil derfor være irrelevante for fysioterapeuter. I praksis er
der fire forskellige databaser, som ofte vil være tilstrækkelige for
fysioterapeuter.
Den vigtigste er 'Medline', som er den elektroniske udgave af Indeks
Medicus. Den indeholder artikler fra 3-4.000 forskellige medicinske
tidsskrifter (især amerikanske) og går helt tilbage til 1966. 3-4.000
tidsskrifter lyder ikke af meget i forhold til 20-25.000 tidsskrifter, men
da det er de bedste af de 20-25.000 tidsskrifter, gør det ikke så meget.
Den lige så vigtige database er Cochrane Library. Den indeholder først
og fremmest oversigtsartikler (metaanalyser), som forsøger at samle den
kendte viden inden for et bestemt spørgsmål (fx effekten af bassinterapi
til RA-patienter). Derudover indeholder databasen også en oversigt over
klinisk kontrollerede studier. I de fleste tilfælde vil du komme meget
langt med disse to databaser.
Der findes imidlertid også to andre databaser, som er relevante, når man
søger efter litteratur af betydning for fysioterapi. Den ene hedder
Cinahl og indeholder mange tidsskrifter af interesse for de paramedicinske
grupper (sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter m.fl.). Flere af
de tidsskrifter som Cinahl har med, er ikke på hverken Medline eller
Cochrane Library.
En anden relevant database kaldes for EMbase (forkortelse for Excerpta
medi-ca). Medline og Cinahl kan nås via Internettet (se adresser efter
artiklen). Cochrane Library vil også snart kunne nås via Internettet (fx
www.physionet.com), men desværre er det kun Medline, der i dag kan søges
på gratis. Det kan varmt anbefales at tage ind på et
universitetsbibliotek, hvis man vil gøre lidt ud af sin søgning. Ikke
nok med, at man kan få hjælp af erfarne bibliotekarer, men det er også
nemmere at søge på bibliotekets maskiner, og så er det gratis. Endelig
vil du i mange tilfælde kunne tage artiklen med dig hjem med det samme.
Lad os foretage en søgning på Medline (PubMed) efter vores matrix:
Vi skriver simpelthen tennis elbow og trykker på search. Vi får 539
artikler på denne simple søgning. Det er for mange, og vi vil gerne
kunne kombinere tennis elbow med ultrasound. Vi vælger derfor advanced
search på PubMed's forside. Og så søger vi igen på tennis elbow (vi vælger
all fields i boxen ovenover). Vi får igen 539 svar.
Derefter vælger vi at søge på ultrasound i boxen under Add term(s) to
query. PubMed vil nu automatisk kombinere tennis elbow AND ultrasound. Det
giver 12 svar (se fig.2). Dem prøver vi at hente frem ved at trykke på
knappen retrieve 12 documents. Det eneste, vi kan se nu, er en oversigt
over de 12 studier. Ved at trykke på forfatternavnet vil der komme et
abstract over studiet (hvis et sådant findes), og vi vil kunne læse
igennem og vurdere, om denne artikel er relevant for os eller ikke.
Hvis den er relevant, vil det være en god ide at printe siden ud med
abstractet og bruge det, når artiklen evt. skal bestilles på
biblioteket.
Nu gentages så det samme for det andet ord i kolonnen for tennis elbow,
nemlig epicondylitis lateralis humeri. Her får vi bare 11 artikler frem.
Kombinerer vi det med ultrasound, får vi kun 1. Men det er vigtigt at gøre
dette, fordi du ikke fandt denne ene (G. Ebenbichler et al) i søgningen
med søgeordene tennis elbow AND ultrasound. Samme proces gentages for de
øvrige ord i matrixen.
Hvis vi søgte på præcis samme måde i Cochrane Library, ville vi finde
yderligere 5 henvisninger, som ikke er med på Medline-søgningen. Der er
altså al mulig grund til at prøve flere databaser.
Trin 4
Vurdering af relevans
Der var 12 artikler efter første søgning og 1 efter den anden i vor
Medline søgning. Altså i alt 13 artikler om tennisalbue og ultralyd. Der
var også nogle flere ved at søge på andre ord i vores matrix, men af
pladshensyn er de ikke medtaget her. Spørgsmålet er nu, om alle 13 er
relevante i forhold til vort spørgsmål: Hvilke behandlingsresultater er
der opnået med anvendelse af terapeutisk ultralyd til tennisal-bue?' Det
kan man finde ud af ved at læse titler og abstracts igennem. Ved en
gennemlæsning af disse 13 artiklers titler og abstracts finder vi følgende:
1. Pienimaki T et al. Synes relevant.
2. Klaiman, MD et al. Synes relevant
3. Ferrara MA et al. Er ikke relevant, da en gennemlæsning af abstractet
viser, at denne artikel handler om ultralyds-scanning af albuen. Vi burde
have valgt at skrive therapeutic ultrasound, men da vi ikke fandt så
mange ved blot at søge på ultrasound, er det langt bedre at checke dem
ved at læse titel og ab-stract frem for at lade maskinen foretage udvælgelsen.
4. Le Huec JC et al. Ikke relevant.
5. Ernst E. Her har vi en oversigtsartikel (review), hvor forfatteren
gennemgår de artikler, han har kunnet finde om emnet Konservativ
behandling af tennis albue. Blandt disse artikler er der sandsynligvis også
nogle, der ser på ultralyd og tennisalbue. Og måske vil der blandt disse
referencer være nogle, som ikke er fundet ved søgningen på Medline.
6. Haker E et al. Synes relevant.
7. Maffuli N et al. Igen en artikel om ultralydsscanning.
8. Kamien M. Synes relevant.
9. Lundeberg T et al. Synes relevant.
10. Binder A et al (1985). Artiklen handler ikke udelukkende om ultralyd
til tennisalbue, men sandsynligvis også om dette emne.
11. Binder A et al (1983). Synes relevant.
12. Winterfeld HJ. Synes relevant (tysk).
13. Ebenbichler G et al. Et oversigtsstudie (review) af effekten af
ultralydsbehandling. Der kunne være nye referencer af interesse (tysk).
Det betyder, at der er 10 artikler, vi må bestille på biblioteket. Ved
en gennemlæsning af alle disse artikler vil du sandsynligvis finde
henvisninger til artikler, som du ikke fandt på Medline eller de øvrige
databaser. Men er du blot ude efter at få et umiddelbart bud på, hvad du
skal svare på spørgsmålet: Hvilke behandlingsresultater er der opnået
med anvendelse af terapeutisk ultralyd til tennisalbue? - vil det i de
fleste tilfælde være tilstrækkeligt
at checke referencerne i Medline og Cochrane Library.
Nu har du fundet 10 artikler. Det næste spørgsmål bliver så: kan vi
stole på deres konklusioner? Det kan du besvare ved kritisk at forholde
dig til, hvordan studierne er gennemført og derudfra drage din egen
konklusion. Det vil du kunne læse om i artiklen Kritisk vurdering af
artikler beskrivende kliniske undersøgelser, oversigtsstudier og
diagnostiske metoder, der bliver bragt i et kommende nummer af fagbladet.
Du vil kunne finde en mere detaljeret vejledning i litteratursøgning og
link til Medline og Cochrane på www.physionet.com , eller ved at deltage
i universitets-bibliotekernes kurser i litteratursøgning.
Web-adresser for Medline (gratis søgning):
PubMed
Grateful Med =++&password =
++&datafile=medline
Web-adresse for Cinahl (der skal betales abonnement):
Anbefalet litteratur
1. Dirksen, A et al Klinisk Forskningsmetode - en
grundbog, Munksgaard 1996, kap. 4, s. 61-71.
2. Greenhalgh, T How to read a paper, The Medli-ne
database, British Medical Journal, 315: 180--183, 1997.
3. Sackett, DL et al. Evidence-based Mediane, How to practice and teach
EBM, Churchill Living-stone 1998, kap. 1 og 2.
|
